每月心得11

继承人姓名

陈超

指导老师姓名

李长生

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

本月眩晕病人较前增多，学习眩晕的经方治疗。

本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。可附页）

眩晕又称“眩运”“眩目”“旋晕”，俗称“头晕”“头昏 ”等，是目眩与头晕的总称，乃临床常见的一种症状。眩即目眩，眼前昏花缭乱；晕为头晕，谓头部运转不定之感觉，感觉自身或外界景物旋转，站立不稳。由于两者常同时并见，故统称为“眩晕”。其轻者闭目即止，重者如坐车船旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚至昏倒等症状。

眩晕症是临床常见病症，《黄帝内经》对于眩晕症早有许多记载和认识，而在《伤寒论》中则有 9条，分寒热、辨虚实，至今用于指导临床，仍取得良好的疗效。

1 阳虚水泛“伤寒若吐若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。本证所见“起则头眩”的病机有二: 一为伤寒误用吐下，损伤脾胃阳气，脾阳亏虚，清阳之气不足以上养清窍，如《医宗金鉴》所说: “今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚。”二为脾阳亏虚，转输失职，水气上冲，清阳被水寒之气所蒙蔽，故证见“脉沉紧”如《金匮要略·水气病脉证并治》所说: “脉得诸沉，当知有水。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所指出: “病痰饮者，当以温药之。”故以茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾、利水降冲。“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。本证所见“头眩”的病机有二: 一为太阳病误汗，损伤心肾阳气，清阳之气不足上养清窍，如《注解伤寒论》所述的“汗出亡阳也，里虚为悸，上虚为眩”; 二为水气上冲，清阳被水寒之气所蒙蔽，如《伤寒来苏集》所述的“仍发热而心下悸，坎阳外亡，而肾水凌心耳。头眩身瞤，因心下悸所致”。治当以真武汤温阳利水。两证的病机均为阳虚水停所致，如《素问·生气通天论篇》所说: “阳气者，精则养神，柔则养筋。”故前证见“身为振振摇者”，后证见“身瞤动，振振欲僻地者”。但两证有轻重之分，后证见“汗出不解，其人仍发热”，是汗后阳虚外浮于表的表现，较之前证阳虚更甚，且阴不敛阳，所以前证用桂枝温阳化气而平冲逆，后证用附子壮肾阳制水，并用芍药收敛浮越之阳，且制约附子刚燥之性。用茯苓、白术利水而不用泽泻、薏苡仁、车前子、滑石、瞿麦、茵陈蒿等利水，是怕伤及脾肾之阳气。我们临证之时不论脾阳或肾阳亏虚，均可将附子、桂枝和生姜配合使用，根据阳虚的轻重增减药量。临床常见的高血压病、后循环缺血或耳石症症见眩晕者，只要证属阳虚水停便可据证用药，切不可拘泥于附子、桂枝和白术有升压的作用而不敢使用。

2 阴阳离绝“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”。本证所见“头眩”的病机为阴竭阳越，离脱在即。如《尚论篇》所说: “盖人身阴阳相为依附，阴亡于下，则诸阳之上聚于头者纷然而动，所以头眩，时时自冒，阳脱于上而主死也。”因仲圣断为死候，故钱天来、章虚谷、汪苓友、俞嘉言和尤在泾等后世诸家注解时也未提出治疗方法。阴阳离绝如配合西医学的治疗方法积极救治，大多能取得较好的疗效，故现今只可称为“重症”，不可轻言“死症”。新增伤寒论集注》所说: “能于六七日之前用真武、附子等汤，加胡巴、故纸，收固肾气等药，当不有此。”提示可以采用真武汤或附子汤加减进行救治。而就真武汤和附子汤的药物及用量来看，真武汤偏重于温散以逐水气，附子汤偏重于温补以壮元阳。所以我们临证之时以附子汤为主方进行救治，并加用龙骨、牡蛎和五味子收敛浮越之阳气。有学者认为可加用肉桂以加强温补命门之火，但我们认为如《医学衷中参西录》所说: “附子、肉桂，皆气味辛热，能补助元阳，然元阳将绝，或浮越脱陷之时，则宜用附子而不宜用肉桂。诚以附子但味厚，肉桂则气味俱厚，补益之中实兼走散之力，非救危扶颠之大要，观仲景《伤寒论》少阴诸方，用附子而不用肉桂可知也。”

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                                       年　　月　　日

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年　　月　　日