痴呆中医诊疗方案

痴呆中医诊疗方案

一、诊断

    （一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》(2002年)。

    1．血管性痴呆

    1.1临床很可能(probable)血管性痴呆

    (1)痴呆符合DSM—Ⅳ—R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。

(2)脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。

影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。

    (3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。

    (4)支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性(斑块状损害)；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。

    1.2可能为(possible)血管性痴呆

    (1)符合上述痴呆的诊断；

    (2)有脑血管病和局灶性神经系统体征；

    (3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。

    1.3确诊血管性痴呆

    临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。

    1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)

    (1)意识障碍；

    (2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)；

(3)全身性疾病引起的痴呆：

(4)精神疾病(抑郁症等)。

    注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。

    2.痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，CDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。

    3.血管源性认知障碍(vase：ular cognitive impairment，VcI)：参照Rock—wood诊断标准。

    3.1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。

    3.2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：

(1)急性起病；(2)阶梯式恶化；(3)波动性病程；(4)有自动恢复期；(5)起病或加重与卒中或低灌注有关(例如：心律失常，术中低血压)；(6)局灶性神经系统症状；(7)局灶性神经系统体征；(8)总体认知检查正常，但个别项目受损。

3.3影像学检查提示为血管源性，包括：(1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白质缺血性改变。

    3.4 VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。

    3.5 VCI可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD))的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。

    3.6 VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：

    (1)多发性皮质性卒中；(2)多发性皮质下卒中；(3)单个关键部位卒中；(4)脑室周围白质改变；(5)未见病灶。

    3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；

    (1)极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；(2)轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动(如：开车、结账、打电话、服药)变得难以完成；(3)中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走；(4)重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。

如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V—cI：ND，如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MixedAD/VD；但如果有^J)型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为Mixed AD／VDa。

（二）证候诊断

1.肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误，神思不聚，持筹握算差，如昏似慧，多疑寡断，言辞颠倒，言语重复，言辞贫乏，神情呆滞，表情淡漠，忧愁思虑，庶事皆废，思维反应迟钝，忽笑忽哭，举动不经，头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。

2.脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不禁，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。

3.痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或画数。

4.肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日无语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促，动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.肝肾阴虚，痰瘀阻络证

    治法：补益肝肾，化痰通络。

推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。

中成药：首乌益智胶囊、银杏叶片等。 

2.脾肾阳虚，痰瘀阻络证

    治法：健脾益肾、化痰通络。

    推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。

中成药：首乌益智胶囊、银杏叶片等。

3.痰瘀化热，上扰清窍证

治法：清热化痰，通络开窍。

推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。

    中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安宫牛黄丸、首乌益智胶囊等。

4.肾精亏虚，瘀血阻络证

李长生教授提出肾精亏虚、瘀血阻络是痴呆的基本病机，其中肾精亏虚为本，瘀血阻络为标。根据这一认识确立了补肾填精，化瘀通窍的治法。

治法：补肾填精，化瘀通窍

推荐方药：李长生教授首乌益智方加减，此方由制首乌、生黄芪、益智仁、银杏叶、水蛭、天麻、丹参、地龙、川芎等药组成。方中制首乌补养真阴、固精益肾，生黄芪“逐五脏间恶血”。益智仁温补肾阳，收敛固精，配伍制首乌则鼓舞肾气以生精，助阳以化阴。银杏叶、水蛭、天麻、丹参、地龙化瘀通络、推陈致新、开窍聪智。川芎走而不守，为血中之气药，又可引诸药上行入脑。全方通补结合，补而不滞，诸药相合，滋补温养精血，益气通行血脉，祛瘀生新通络，共奏补肾填精，化瘀通窍之功。

中成药：首乌益智胶囊、健脑补肾丸、银杏叶片等。

（二）针灸疗法

1.体针疗法

    (1)治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。

    (2)主穴：百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。

    (3)配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。

    (4)取穴及操作

    ①取穴  颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。

②针刺操作  头穴：平刺，针刺得气后以180～200次/分的频率捻转2分钟，分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次，共留针30分钟。

③疗程：每日1次，每周针5次。

2.腹针疗法

选穴：中脘、下脘、气海、关元、商曲（双）、气穴（双）、滑肉门。

    伴气短乏力，不思饮食者加梁门、食仓；伴失眠者加下风湿、气旁；伴抑郁者加天枢；伴头重如裹、口多流涎者，痰浊壅盛较著者加阴都、中脘上；伴尿失禁者加中极下；伴四肢不温，形寒肢冷者加章门；伴腰膝酸软、双下肢乏力者加气旁、关元下；病程较久者加气穴。

(三)康复疗法

一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。

(四)推拿疗法

有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。

（五）高能生物离子治疗

    该治疗模拟了针灸推拿治疗原理，经头皮输入高能生物离子电流所产生的冲动，作用于大脑皮层，兴奋神经系统及神经内分泌系统，通过经络的联系达到活血化淤、通经活络的作用。可治疗痴呆引起的神经衰弱、记忆减退、头痛、烦躁等。辨证选穴，循经治疗，每次20-30分钟，15-20天一个疗程。

（六）护理调护

1.安全护理　患者伴有记忆障碍，当离开病区时一定要有医护人员或家属陪伴。护士在患者的衣袋内放置表明身份、姓名、年龄、家庭住址和联系方式卡片。当患者使用热水袋时，温度保持在50℃左右以防烫伤。由于患者的自我保护能力较差，在气愤、抑郁或意识模糊状态下，易发生意外跌伤、自伤、噎食等，故应注意观察，严加防范。

2.心理护理 良好的语言沟通不仅可以促进情感的交流和信息的交换，也容易令患者产生安全感，打开心扉，宣泄郁愤，增加愉快感，对患者的感情和行为均可起到活跃推动的作用。

3.饮食调护：

平时饮食要多食鱼类、蛋类、豆腐、豆油及新鲜蔬菜等，少食肥肉、猪油等。

药茶：刺五加、菊花、山楂、枸杞子、首乌泡水代茶饮。

药酒：菖蒲、枸杞、黄精、黄芪、丹参、刺五加、藏红花用白酒或黄酒浸泡，每日少量服用。

药粥：核桃肉、龙眼肉、生山楂、红枣、首乌、山药、黑芝麻、枸杞等与粳米煮粥服用，痰火者加用苡米、莲子心。

三 疗效评价

(一)评价标准

    1．中医症状疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准)：疗效指数=(疗前积分一疗后积分)÷疗前积分×100％

    ①临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善(疗效指数≥95％)；

    ②显效：服药后，症状和体征明显改善(70％≤疗效指数<95％)；

    ③有效：服药后，症状和体征有改善(30％≤疗效指数<70％)；

    ④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30％)。

    2．临床总体印象、日常生活能力评定标准：

    2.1临床总体印象一变化量表；

    ①未评，记0分。

    ②显著进步，记1分。

    ⑨进步，记2分。

    ④稍进步，记3分。

    ⑤无变化，记4分。

    ⑥稍恶化，记5分。

    ⑦恶化，记6分。

    ⑧严重恶化，记7分。

    2.2 Barthel指数(Brothel Index，BI)：

包括10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0，5，10，15分四个等级，总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。

3．认知功能评价(ADAS—cog)量表

ADAS分为认知(ADAS—Cog)和非认知(ADAS-Ncog)两部分。认知部分由12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为0(无错误或无损害)～70分(严重损害)。非认知部分由7个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范围均从0(无损害或未出现症状)～5分(严重而持久的症状)。

    (二)评价方法

    l.有效性

    (1)主要疗效指标

    中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。

    患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。

认知功能：采用简易精神状态检查(MMSE)、画钟测验(CDT)，ADAS—cog评价。

(2)次要疗效指标

非认知特征：采用神经精神指数(NPI)问卷。

日常生活能力：采用Barthel指数(Barthel Index，BI)。

总体印象：采用基于临床医生访谈时总体印象改变(CIBIC—pluS)。

2．疗效评定指标

(1)终点指标评定：痴呆恶化率，并发症及并发症导致住院次数，心、脑血管病相关事件发生率。

(2)认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定

采用计算公式：[(治疗后积分一治疗前积分)÷治疗前积分]×100％，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。

(3)中医症状评定标准

采用计算公式：[(治疗后积分一治疗前积分)÷治疗前积分]x 100％，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。